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Clostridium Botulinum
La malattia	Dose infettiva
Cenni diagnostici	Identificazione su alimenti
Diffusione ed epidemiologia	Episodi epidemici
Modalità di trasmissione	Periodo di incubazione
Periodo di comunicabilità	Misure preventive
Misure di controllo	Aggiornamento

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Clostridium Botulinum

Le tossine che causano l'intossicazione sono prodotte da Clostridium botulinum, un batterio a forma di bastoncino, anaerobio obbligato, Gram positivo e sporigeno. Le spore sono resistenti al calore e possono sopravvivere in cibi preparati in maniera non corretta.

Classificazione

Secondo il NCBI Taxonomy Database, il batterio appartiene al phylum dei Firmicutes (ovvero batteri Gram positivi) e alla classe dei Clostridi. Il genere Clostridium è collocato all'interno della famiglia Clostridiaceae dell'ordine Clostridiales.

Variabilità

Si conoscono 7 tipi sulla base della specificità antigenica della neurotossina. I sierotipi A, B, E, F causano botulismo umano; i sierotipi A e B causano anche il botulismo animale. I sierotipi C e D causano solo botulismo animale, in particolare in bovini. Su base biochimica, si distinguono ceppi proteolitici (corrispondenti ai sierotipi A ed alcuni ceppi di B e F) e non proteolitici (E ed alcuni ceppi di tipo B ed F).

Ecologia

Le spore sono ubiquitarie nel suolo in tutto il mondo. Si trovano anche nelle acque costiere e nei laghi, nei sedimenti marini e nei tratti intestinali di pesci, mammiferi e anche dei granchi. Spesso si trovano anche nei prodotti agricoli e in particolare nel miele. Il tipo E si ritrova soprattutto in pesci o altri animali marini.

La malattia

Denominazione

Italiano: botulismo; botulismo infantile.
Inglese: botulism; infant botulism.
Classificazione: ICD-9 005.1; ICD-10 A05.1.

Descrizione

Ci sono tre forme di botulismo: da alimenti (forma classica), da ferita e il botulismo infantile. Il Bad Bug Book della FDA americana riconosce un quarto tipo di classificazione incerta. Gli alimenti rappresentano la fonte da cui provengono le spore che causano la forma infantile e la "quarta" forma, mentre il botulismo da ferita non è correlata all’alimentazione. Tutte le forme hanno in comune la paralisi flaccida causata dalla neurotossina del botulino.

Il botulismo da alimenti è una gravissima intossicazione causata dall’ingestione di tossina preformata presente in alimenti contaminati. I sintomi sono: disattivazione acuta e bilaterale dei nervi cranici e debolezza, vertigini o paralisi discendente. Successivamente compaiono: difficoltà visiva (vista sfocata o doppia), disfagia, difficoltà progressiva a inghiottire e a parlare, bocca asciutta. Questi sintomi possono poi estendersi fino a una paralisi flaccida e simmetrica in una persona che resta, paradossalmente, vigile. Vomito, difficoltà a respirare, distensione addominale e costipazione o diarrea possono essere presenti inizialmente. La febbre è assente tranne nei casi di un’infezione dovuta ad una complicazione.

Il botulismo da ferita presenta gli stessi sintomi della forma precedente tranne che gli organismi contaminano una ferita in cui si sviluppano condizioni anaerobiche. Si tratta di una forma rara.

Botulismo infantile: è la forma più comune negli USA e riguarda quasi esclusivamente bambini sotto l’anno di età. I bambini ingeriscono spore che poi crescono e producono la tossina in vivo nell’intestino. In rari casi possono essere colpiti anche adulti con una anatomia intestinale o una microflora gravemente alterata. Questa forma è stata riconosciuta per la prima volta nel 1976. I sintomi tipici iniziali sono: la costipazione seguita da letargia, diminuzione dell’ascolto, diminuzione dell’alimentazione, ptosi, difficoltà a inghiottire, perdita del controllo della testa, pianto alterato, ipotonia che diventa una debolezza generale ("floppy baby") e in alcuni casi insufficienza respiratoria e arresto respiratorio. Si riscontra un ampio spettro di gravità; alcuni studi indicano che circa il 5% dei casi di SIDS (Sudden Infant Deth Syndrome) sia causata dal botulino.

La quarta forma riconosciuta dalla FDA è in pratica una forma simile a quella infantile, ma che si presenta negli adulti.

Complicazioni

Il botulismo può causare la morte in seguito ad arresto respiratorio. Tuttavia, grazie alle migliorate pratiche mediche, la percentuale di morti è scesa dal 50% all'8%. Un paziente con una forma grave di botulismo può richiedere una macchina per la respirazione assistita e l'assistenza di un'infermiera per mesi.

Decorso

Tra i casi rilevati negli USA, di botulismo da alimenti, i morti rappresentano il 5-10% dei casi. La guarigione può richiedere mesi di convalescenza.

Il tasso di decessi per botulismo infantile tra i casi che sono stati ricoverati in ospedale, sempre negli USA, è inferiore all'1%. La mortalità sarebbe maggiore se non ci fosse accesso a reparti di animazione pediatrica.

Terapia

Per il botulismo infantile si raccomanda principalmente una cura di supporto, mentre gli antibiotici non sono raccomandati.

Per la forma alimentare la terapia raccomandata negli USA è la rapida somministrazione di antitossina botulinica e terapia intensiva.

Dose infettiva

Sono sufficienti pochi nanogrammi di neurotossina.

Cenni dignostici

Diagnosi iniziale

Il botulismo può essere diagnosticato anche solo sulla base di sintomi clinici, anche se la diagnosi differenziale può essere difficile.

Conferma

La conferma si effettua dimostrando la presenza della tossina nel siero, nelle feci, nell’aspirato gastrico o nel cibo incriminato. Per i bambini sospettati di botulismo infantile, la tossina o gli organismi si ritrovano nelle feci.

L’identificazione degli organismi (e non della tossina) nel cibo è rilevante ma non diagnostica, poiché le spore sono ubiquitarie. L’elemento definitivo è la presenza della neurotossina.

Diagnosi differenziale

Può essere scambiato per Sindrome di Guillain Barre o non essere diagnosticata quando i sintomi sono leggeri.

Tecniche per l’identificazione su alimenti o in ambienti

Si dimostra la presenza della neurotossina.

Tecniche di laboratorio

Secondo la FDA, il test più sensibile è il test di neutralizzazione nel topo che richiede 48 ore. In pratica si iniettano degli estratti dell’alimento in topi immunizzati passivamente.

Diffusione ed epidemiologia

Diffusione

E'diffuso a livello mondiale. Casi sporadici, familiari o focolai più grandi compaiono dove i cibi sono preparati o conservati impropriamente.

Casi infantili sono stati riportati nei 5 continenti, ma l’incidenza reale rimane ignota perché molti medici non ne sono a conoscenza.

In Europa

L'incidenza in Francia è stabile dal 1990, con una media di 15 focolai e 28 casi all'anno. Il tipo B è coinvolto nell'87% dei casi. La trasmissione è prevalentemente via alimenti, e nessun caso di botulismo da ferita è stato individuato in Francia fino al 2003. Gli alimenti implicati sono prosciutto fatto in casa o altri alimenti a base di maiale e verdure imbottigliate in casa. Dal 1990, su 137 focolai, 23 sono stati invece causati da prodotti commerciali (17%).

Secondo l'ISS, in Italia nel periodo 1994-1998 si sono verificati oltre 180 casi.

Nel mondo sviluppato

Nella forma alimentare l’incidenza è bassa. Negli USA sono riportati dai 10 ai 30 focolai epidemici all’anno. Il CDC americano riporta nel 2001 169 casi in USA. Di questi, 33 erano dovuti ad alimenti, 112 riguardavamo la forma infantile, e 23 casi di botulismo da ferita.

Nei paesi sottosviluppati

Informazioni non disponibili.

Epidemiologia, gruppi sensibili e resistenza

La suscettibilità è generale. Per la forma infantile, in uno studio si è rilevato che il 94% dei pazienti aveva meno di sei mesi, con un’età mediana di 13 settimane.

Episodi epidemici

Nel settembre 2003, lotti di prodotti carnei francesi implicati in 4 casi di botulismo sono stati importati anche in Italia. Le autorità francesi hanno identificato quattro casi, di cui tre appartenenti alla stessa famiglia (Francia sudorientale) ed uno isolato (Francia occidentale), associati a salsicce halal (cioè prodotte con carne macellate secondo la legge islamica), a base di carne di pollo e bovino. La presenza della tossina di botulino di tipo A è stata confermata nel siero di tutti e quattro i casi. I sintomi sono stati lievi in tutti i pazienti, che, dopo essere stati ricoverati in ospedale, sono stati dimessi. Tutte le salsicce provenivano dallo stesso produttore.

Modalità di trasmissione

Attraverso i cibi

La tossina è prodotta in cibi preparati impropriamente, in cibi in scatola a bassa acidità o alcalini, ma anche in cibi pastorizzati e lavorati in maniera leggera mantenuti senza refrigerazione, specialmente in recipienti ermetici.Il tipo E di tossina può essere prodotta lentamente a temperature fino a 3°C. Raramente i casi sono dovuti a cibi commerciali, a meno che i barattoli non siano stati danneggiati. Qualsiasi cibo che non sia molto acido può permettere la crescita e la produzione di tossina (pH>4.6). La tossina può essere distrutta se riscaldata ad almeno 80°C per 10 minuti o più, ma l’inattivazione delle spore richiede temperature molto più alte.

Esempi di alimenti sono: mais, peperoni, fagiolini, zuppe, rape, asparagi, funghi, olive, spinaci, tonno, pollo, fegati di pollo e patè in scatola; salsicce, prosciutto, melanzane ripiene, aragoste e pesce salato o affumicato.

Negli USA la causa principale sono conserve di verdure e frutta preparate in casa. Recentemente molti focolai sono stati attribuiti a pesce non eviscerato (e processato); un focolaio invece a cipolle saltate; altri due ad aglio sott’olio. Rari casi sono stati associati a patate al forno o a sformati commerciali preparati male. Alcuni focolai recenti hanno avuto origine nei ristoranti. È importante notare che alcune nuove varietà di piante coltivate amatorialmente come i pomodori, in passato considerati abbastanza acidi da essere sicuri, possono non esserlo più per conserve fatte in casa.

In Canada i focolai sono associati a carne di foca, salmone affumicato e uova fermentate di salmone. In Europa la maggioranza dei casi sono dovuti a salsicce e a carni conservate affumicate. In Giappone alle specialità di mare. Le differenze tra USA ed Europa sono state attribuite all’uso di sodio nitrito per conservare le carni, più usato negli USA.

Il botulismo infantile è conseguenza dell’ingestione di spore in alimenti come miele o sciroppo di mais. La maggior parte dei casi infantili sono stati causati dai tipi A e B.

Attraverso l’acqua

Questa modalità di trasmissione è poco rilevante, salvo che per il botulismo infantile.

Altre modalità

Nei casi infantili le spore possono venire anche dalla polvere, suolo, acqua di cisterna.

Nel botulismo da ferita le spore possono venire dal suolo, dalla ghiaia, o in casi di fratture composte curate male. Altri casi si presentano nell’uso improprio delle siringhe da parte dei tossicodipendenti.

Di interesse alimentare

I cibi conservati in scatola (commerciali) devono essere controllati accuratamente in fase di produzione, di trasporto e stoccaggio, di vendita e prima del consumo.
Chi prepara conserve in casa deve studiare accuratamente i tempi, le pressioni, le temperature necessarie per distruggere le spore.
Le conserve di verdure fatte in casa devono essere fatte bollire mescolando per almeno 10 minuti prima di ogni consumo. Questo trattamento è generalmente ritenuto efficace per distruggere la tossina.
I cibi non completamente processati (cioé in cui le spore potrebbero essere sopravvissute) vanno refrigerati.
I coperchi rigonfi dei barattoli possono essere causati anche dal botulino. Il botulino, d'altro canto, non porta necessariamente ad odori strani. Se i barattoli presentano rigonfi o odori strani, i prodotti non devono essere mangiati o anche assaggiati (anche l'assaggio può essere molto pericoloso).
Per quanto riguarda il pesce che deve essere lavorato, l’eviscerazione dei pesci deve essere immediata e precedere la lavorazione.
I cibi, come il miele, in cui le spore possono essere presenti in numero elevato, non dovrebbero essere dati a bambini sotto l’anno.
I cibi in cui si sospetta la presenza di tossina devono essere detossificati bollendoli prima di essere buttati. Posate o altri strumenti contaminati devono essere disinfettati bollendoli o trattati con cloro per eliminare la tossina.

In altri ambiti

È importante lavarsi le mani dopo aver toccato pannolini sporchi.

Misure di controllo

Di rilevanza alimentare

In tutti i casi va ricercato l’alimento fonte del focolaio.

Di altro genere

Informazioni non presenti.

Aggiornamento

L'aggiornamento di questa pagine è curata al momento da LB (ultimo aggiornamento 14/11/03); se siete interessati a diventare editori, visitate la pagina collaborazioni. Ulteriori risorse sul botulino sono disponibili, in lingua inglese, sul Bad Bug Book della FDA cui è dedicato un capitolo e dal CDC che fornisce informazioni tecniche e generali. In lingua italiana è attiva una pagina dell'Istituto Superiore di Sanità.

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